La décision entre un traitement médical et chirurgical est basée sur l’âge, l’activité du patient, la taille de la rupture, la qualité musculaire et la date de survenue de la rupture.
Si les patients subissent un traumatisme aigu entraînant une rupture complète de taille conséquente (généralement supérieure à 1 cm), une réparation chirurgicale est souvent recommandée, quel que soit l’âge, en raison du fort potentiel de guérison si la réparation est effectuée.
Dans le cas de ruptures chroniques (avec des symptômes durant plus de 6 mois ou avec un début insidieux sans traumatisme aigu), la recommandation initiale de réparation par rapport au traitement médical est généralement basée sur l’âge et les caractéristiques de la déchirure. Chez les patients de moins de 65-70 ans, une réparation précoce est envisagée pour les déchirures complètes réparables avec une bonne qualité musculaire étant donné le risque de progression. Dans les cas de patients de plus de 65-70 ans, ou peu actifs, un traitement médical initial est recommandé. La réparation chirurgicale des tendons ne sera alors proposée qu’en cas d’échec de ce traitement.
La meilleure façon de se préparer à la chirurgie est décrite ici.
L’élément le plus important est d’avoir une épaule parfaitement souple le jour de la chirurgie.
Des séances de rééducation peuvent donc être nécessaires et peuvent être couplées à de l’auto-rééducation pour récupérer une mobilité passive complète.
La chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs est réalisée en ambulatoire la plupart du temps en l’absence de contre-indication (pathologie cardiaque, traitement anticoagulant, patient habitant loin de l’hôpital…). Cela veut dire que dans la grande majorité des cas, les patients arrivent à l’hôpital le matin de l’intervention et rentrent dormir chez eux le soir-même.
Cette intervention se fait à la fois sous anesthésie loco-régionale « préventive » (pour endormir l’épaule) et sous anesthésie générale (pour dormir complètement). Cette double anesthésie permet de soulager les douleurs de façon très efficace en réduisant les doses de médicaments anesthésiants.
Dans la majorité des cas l’anesthésie loco-régionale se fait au moyen d’un cathéter placé au contact des nerfs de l’épaule et laissé pendant 3 jours. Ceci rend possible l’instillation d’un produit anesthésiant directement au contact des nerfs dans les premiers jours qui suivent la chirurgie et donc permettent de maintenir l’épaule endormie pendant cette période. Il a en effet été démontré que la douleur postopératoire immédiate était directement corrélée aux résultats de l’intervention à un an !
Le suivi et la gestion de cathéter est assurée par une infirmière à domicile.
Sous anesthésie générale, sans anesthésie loco-régionale ni analgésique administré, le cerveau reçoit inconsciemment des signaux de douleur dès l’incision de la peau. Ces signaux activent des mécanismes cérébraux qui finissent par entraîner une expérience de douleur plus intense. Le terme « préventif » signifie s’assurer que la transmission de la douleur au cerveau est minimisée grâce à des médicaments ou complètement bloquée par un anesthésique local avant le début de la chirurgie. Cela conduit à une expérience beaucoup moins douloureuse. C’est pourquoi il est préférable de réaliser l’anesthésie loco-régionale avant même d’aller en salle d’opération. Ainsi, au moment où la chirurgie commence, le cerveau n’en est même pas conscient !
La chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs est réalisée entièrement de façon mini-invasive par arthroscopie c’est-à-dire en utilisant une caméra et des petits instruments pour agir sur l’intérieur de l’épaule sans avoir besoin d’ouvrir largement.
Les instruments et la caméra sont passés à travers de petites canules qui permettent d’accéder à l’intérieur de l’épaule pour réaliser la procédure. Pour cela l’articulation de l’épaule est gonflée avec du liquide (sérum physiologique) pour permettre un espace de travail suffisant. Ce liquide sera ensuite éliminé naturellement dans le pansement.
L’objectif de l’opération est de refixer le tendon rompu au niveau de son insertion sur l’os.
Plusieurs rangées d’ancres de suture sont placées dans l’humérus. Ces ancres sont des petites vis avec un œillet au sommet, par lequel un ou plusieurs fils de suture solides sont passés.
Les ancres sont placées dans l’humérus, les fils de suture sont passés à travers le tendon à réparer, puis les fils sont noués pour fixer le ou les tendon(s) à l’humérus.
À ce stade, le tendon est réparé, mais il nécessitera plusieurs mois pour guérir.
Plusieurs gestes sont souvent associés lors de la chirurgie :
L’opération dure entre 45 minutes et 1 heure et demie en fonction de l’étendue de la rupture.
Les taux de complications après réparation de la coiffe des rotateurs sont faibles mais les deux principaux problèmes que l’on peut observer sont la raideur et la mauvaise cicatrisation des tendons.
La raideur survient lorsque des tissus cicatriciels excessifs se forment dans l’épaule en réaction à la chirurgie. Une certaine raideur au début de la phase de récupération est en fait bénéfique, car la guérison nécessite la formation de tissu cicatriciel dans une certaine mesure. Cependant, un petit nombre de personnes forment tellement de tissu cicatriciel que la mobilité est limitée de façon importante et durable. La mobilité peut cependant être récupérée avec des exercices d’assouplissement de l’épaule et éventuellement des infiltrations.
L’absence de cicatrisation des tendons est une complication malheureusement inévitable. En effet, même si la réparation est effectuée parfaitement certains tendons peuvent ne pas cicatriser. Il existe certains facteurs de risque qui augmentent les risques d’une cicatrisation incomplète des tendons. Les principaux incluent l’âge avancé, la taille très large de la rupture, l’atrophie musculaire et l’infiltration de gras dans le muscle, la courte longueur du tendon, une mauvaise qualité osseuse (ostéoporose ou kystes), le tabagisme, un diabète mal contrôlé (glycémie élevée), et l’utilisation active de l’épaule trop précocement après la chirurgie.
Les résultats à long terme de cette procédure sont très bons (plus de 90 % de succès dans la plupart des cas) et le risque de complications est très faible. Cependant, la réparation nécessite une longue période de récupération. Le tendon met environ 12 semaines à se fixer à l’os. C’est pourquoi une écharpe est portée pendant environ 4 semaines après l’opération. La récupération complète prend 6 mois pour les petites ruptures et 12 mois pour les ruptures importantes ou massives.
Les délais de récupération peuvent varier en fonction de plusieurs facteurs, tels que la sévérité de la rupture et l’état général du patient. En moyenne, la progression se fait comme suit :
Le but de cette chirurgie est d’améliorer la fonction globale de votre épaule. L’évolution naturelle du vieillissement de vos tendons ne peut bien sûr pas être stoppée.
Cette chirurgie a deux objectifs : supprimer les douleurs de l’épaule et restaurer une fonction la plus proche possible de la normale pour votre âge.
Des douleurs climatiques ou positionnelles peuvent perdurer avec le temps, mais la grande majorité des douleurs préopératoires disparaissent progressivement.
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