L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain et par conséquent la moins stable. Elle est donc à risque de se déboiter (luxer). Lorsque ces luxations se produisent de façon fréquente ou en l’absence de traumatisme ou lorsqu’il existe une appréhension importante empêchant la poursuite d’une vie normale, on parle d’instabilité de l’épaule. Cette instabilité peut être antérieure (dans 97% des cas) ou postérieure. Une chirurgie de stabilisation de l’épaule peut alors être proposée. Il existe deux principaux types de chirurgie de stabilisation :
Le choix entre ces deux opérations se fait en fonction de l’importance du risque de récidive de la luxation qui dépend du type de pratique sportive, de l’âge du patient, de la présence d’une hyperlaxité associée et de la sévérité des lésions anatomiques. En cas de risque de récidive important, on privilégiera une butée osseuse.
Parfois l’épaule ne se déboite pas mais les ligaments autour de l’épaule (le labrum ou la capsule) peuvent être abîmés par des microtraumatismes répétés. Le traitement médical est suffisant la plupart du temps pour les déchirures du labrum sans luxation (dues à une utilisation répétée). En cas d’échec de ce traitement une intervention de Bankart peut être proposée.
La meilleure façon de se préparer à la chirurgie est décrite ici.
L’élément le plus important est d’avoir une épaule parfaitement souple le jour de la chirurgie.
Des séances de rééducation peuvent donc être nécessaires et peuvent être couplées à de l’auto-rééducation pour récupérer une mobilité passive complète.
La chirurgie de stabilisation de l’épaule est réalisée en ambulatoire la plupart du temps en l’absence de contre-indication (pathologie cardiaque, traitement anticoagulant, patient habitant loin de l’hôpital…). Cela veut dire que dans la grande majorité des cas, les patients arrivent à l’hôpital le matin de l’intervention et rentrent dormir chez eux le soir-même.
Cette intervention se fait à la fois sous anesthésie loco-régionale « préventive » (pour endormir l’épaule) et sous anesthésie générale (pour dormir complètement). Cette double anesthésie permet de soulager les douleurs de façon très efficace en réduisant les doses de médicaments anesthésiants.
Sous anesthésie générale, sans anesthésie loco-régionale ni analgésique administré, le cerveau reçoit inconsciemment des signaux de douleur dès l’incision de la peau. Ces signaux activent des mécanismes cérébraux qui finissent par entraîner une expérience de douleur plus intense. Le terme « préventif » signifie s’assurer que la transmission de la douleur au cerveau est minimisée grâce à des médicaments ou complètement bloquée par un anesthésique local avant le début de la chirurgie. Cela conduit à une expérience beaucoup moins douloureuse. C’est pourquoi il est préférable de réaliser l’anesthésie loco-régionale avant même d’aller en salle d’opération. Ainsi, au moment où la chirurgie commence, le cerveau n’en est même pas conscient !
L’intervention de Bankart se fait de façon mini-invasive sous arthroscopie c’est-à-dire en utilisant une caméra à l’intérieur de l’épaule. Deux à quatre incisions de petite taille (moins de 2 cm) sont pratiquées autour de l’épaule. L’arthroscope (caméra) est ensuite introduit dans l’articulation principale de l’épaule. L’articulation est gonflée par du sérum physiologique stérile pour avoir suffisamment de place pour travailler.
L’objectif de l’opération est de refixer les ligaments arrachés (labrum et capsule articulaire) au niveau de leur insertion sur l’os (glène de l’omoplate).
Les ligaments (labrum et capsule) sont mobilisés et complètement libérés pour être refixés dans leur position idéale. Plusieurs ancres placées dans la glène. Ces ancres sont des petites vis de 2 à 3 mm avec un œillet au sommet, par lequel un ou plusieurs fils de suture solides peuvent passer.
Les fils de suture sont passés à travers le labrum et la capsule, puis les fils sont passés dans les ancres. Les ancres sont alors fixées dans la glène. Le nombre d’ancres utilisées dépend de la taille et de la zone de la déchirure. En général, trois ancres ou plus sont utilisées pour les déchirures du labrum à l’avant (antérieur) et à l’arrière (postérieur).
L’opération dure environ 45 minutes.
En cas de risque de récidive plus importantes, une butée osseuse sera réalisée. La butée peut venir de différentes parties du corps (autogreffe) voire provenir d’une banque d’os (allogreffe). L’intervention de butée la plus classique en France est l’intervention de de Latarjet qui consiste à utiliser un bout d’os de l’omoplate comme butée (transfert de coracoïde).
Cette intervention se fait au travers d’une cicatrice de 4,5 cm située en avant de l’épaule. L’opération consiste à prélever la coracoïde avec le tendon qui s’insère dessus (tendon conjoint) et de passer l’ensemble à travers le muscle sous-scapulaire pour accéder à la partie antérieure de la glène. La coracoïde est alors fixée en bonne position sous contrôle visuel à l’aide de deux vis. Il est à noter que les techniques continuent d’évoluer et que d’autres moyens de fixation peuvent être utilisés. Le but de l’intervention est d’obtenir la consolidation de ce bout d’os c’est-à-dire d’obtenir une fusion entre celui-ci et la partie antérieure de la glène. La coracoïde et le tendon conjoint transférés restent donc dans l’épaule, à une courte distance de leur position normale, ce qui ne modifie pas la fonction globale de l’épaule.
L’intervention de Latarjet est une intervention décrite par un Français (Michel Latarjet) en 1954, qui est à présent réalisée dans le monde entier et sur laquelle nous avons un recul très long.
Cette intervention permet de stabiliser l’épaule de façon très efficace d’une part en remplaçant l’os perdu lors des différentes luxations par la coracoïde et d’autre part en rajoutant une sangle de tendons (effet hamac) en avant de l’épaule grâce au tendon conjoint.
Les taux de complications après chirurgie de stabilisation de l’épaule sont faibles mais les principaux problèmes que l’on peut observer sont la raideur, la récidive et la gêne sur les vis.
La raideur survient lorsque des tissus cicatriciels excessifs se forment dans l’épaule en réaction à la chirurgie. Une certaine raideur au début de la phase de récupération est en fait bénéfique, car la guérison nécessite la formation de tissu cicatriciel dans une certaine mesure. Cependant, un petit nombre de personnes forment tellement de tissu cicatriciel que la mobilité est limitée de façon importante et durable. La mobilité peut cependant être récupérée avec des exercices d’assouplissement de l’épaule et éventuellement des infiltrations.
La récidive de l’instabilité peut survenir dans 4% à 7% des cas et peut nécessiter une nouvelle intervention de stabilisation.
Enfin, dans 4% des cas les vis peuvent entrainer des douleurs qui nécessitent leur retrait.
Les résultats à long terme de la chirurgie de stabilisation de l’épaule sont excellents et permettent de stabiliser l’épaule dans plus de 93% des cas avec un faible risque de complications.
Les ligaments (capsule/labrum) mettent entre 4 et 6 mois à se fixer à l’os.
La butée osseuse met entre 3 et 4 mois à consolider.
La reprise des activités de la vie quotidienne est autorisée à 1 mois de l’intervention.
La reprise de la course à pied est autorisée à partir de 3 mois de l’intervention.
La reprise des sports de contact ou à risque est autorisée à partir de 4 mois après un Latarjet et 6 mois après un Bankart.
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