La coiffe des rotateurs désigne un ensemble de quatre muscles qui enveloppent l’articulation de l’épaule. Ces muscles sont fixés sur l’humérus par l’intermédiaire de leur tendon et permettent la mobilité de l’épaule dans toutes les directions tout en assurant la stabilisation de cette articulation. Les atteintes de la coiffe varient d’une simple tendinite à une rupture complète des tendons. Les ruptures de la coiffe des rotateurs représentent l’une des causes les plus courantes de douleur à l’épaule.
Ces ruptures de la coiffe des rotateurs peuvent être attribuées à l’usure naturelle liée au vieillissement de l’organisme et survenir de façon spontanée (rupture dégénérative) ou bien faire suite à des mouvements répétitifs ou à des traumatismes directs (rupture traumatique). Il a longtemps été cru que les ruptures dégénératives étaient causées par les frottements répétés d’un acromion crochu contre les tendons. Par la suite, une meilleure compréhension de ces lésions de la coiffe des rotateurs a permis de remettre en cause la théorie simpliste selon laquelle les ruptures survenaient par simple frottement et il semblerait que bien d’autres facteurs soient en cause comprenant : le vieillissement naturel, une prédisposition génétique, des maladies inflammatoires, l’utilisation de corticoïdes de façon prolongée, une insuffisance microvasculaire (secondaire au diabète ou au tabac par exemple) et la surcharge répétitive.
Les rutpures dégénératives sont extrêmement courantes dans la population. Le risque d’avoir une rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs augmente avec l’âge. Plusieurs études ont montré que jusqu’à 25 % des sujets de plus de 60 ans et plus de 50 % des sujets de plus de 80 ans ont des ruptures de la coiffe des rotateurs complètement asymptomatiques. Ceci montre bien que la rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs est un processus normal de vieillissement et que beaucoup de ces ruptures ne provoquent pas de symptômes.
Le tendon qui se rompt le plus souvent est le tendon du supra-épineux. Mais l’ensemble des tendons de l’épaule peuvent être touchés.
Les signes classiques comprennent des douleurs à l’épaule, souvent amplifiées la nuit, une perte de force et des difficultés à effectuer certains mouvements comme lever le bras, mettre la main sur la tête ou mettre la main dans le dos.
Si les signes se limitent à de la douleur, mais sans perte de force, il est probable que le tendon soit irrité mais non déchiré. La coiffe des rotateurs est recouverte d’une bourse que l’on appelle bourse sous-acromiale. Cette bourse peut également être irritée notamment en cas de lésion des tendons. Cela s’appelle une bursite. La combinaison d’une bursite et d’une irritation du tendon est appelée « conflit sous-acromial ».
Lorsque le tendon est déchiré, il y a généralement de la douleur ainsi qu’une perte de force musculaire dans certains mouvements. La perte de force varie : les personnes ayant de petites ruptures peuvent avoir une force presque normale, tandis que les ruptures très larges, impliquant la majeure partie de la coiffe, peuvent rendre impossible l’élévation du bras. Il n’est pas rare que les personnes avec une rupture de la coiffe des rotateurs se rendent compte qu’il est plus facile de lever le bras affecté avec l’aide de leur autre main ou en gardant le coude plié. Redescendre le bras à partir d’une position élevée peut également être particulièrement douloureux
L’engourdissement et les fourmis dans la main ne sont généralement PAS des symptômes associés à une déchirure de la coiffe des rotateurs.
L’examen clinique est essentiel pour évaluer l’importance de la lésion et la sévérité de la gêne pour guider le traitement.
Le but de ces examens va être de de confirmer le diagnostic mais aussi de déterminer l’étendue de la lésion afin de savoir si celle-ci est réparable ou non.
Les radiographies permettent de déterminer si l’espace entre l’omoplate (acromion) et la tête de l’humérus est réduit ce qui signifie qu’il existe une rupture non réparable ancienne des tendons de la coiffe des rotateurs.
L’échographie est un excellent examen de débrouillage pour diagnostiquer une rupture de coiffe, mais il ne donne pas suffisamment d’informations pour déterminer si le tendon est réparable ou non et doit donc nécessairement être complété par un arthro-scanner ou une IRM.
L’arthro-scanner est un scanner de l’épaule au cours duquel le radiologue infiltre un produit de contraste dans l’articulation de l’épaule. Ceci permet de suivre le trajet de ce produit de façon très précise et donc de voir s’il y a une fuite de produit de contraste à travers un trou dans les tendons de la coiffe des rotateurs. Cet examen permet également de déterminer si le tendon est réparable ou non. Cet examen présente donc le désavantage de nécessiter la réalisation d’une piqûre de l’épaule mais ceci permet de faire une infiltration de corticoïdes dans le même temps ce qui peut soulager voire guérir les symptômes.
L’IRM (imagerie par résonnance magnétique) permet d’analyser avec une grande précision l’état des tendons et des muscles de l’épaule. Cet examen permet de confirmer le diagnostic de rupture des tendons de la coiffe et permet de déterminer si le tendon est réparable ou non.
Dans la grande majorité des cas, cette lésion apparaît dans le cadre d’un vieillissement naturel de l’organisme mais peut, chez certains patients, ne pas être tolérée et être responsable d’un handicap. Plus le patient est âgé et plus la lésion est ancienne, et plus le traitement médical sera proposé avant de réaliser une chirurgie.
Le traitement médical (c’est-à-dire « non chirurgical ») est un traitement sans risque dont l’objectif est de temporiser tout en permettant au patient d’avoir un bon contrôle des douleurs et une fonction satisfaisante dans sa vie quotidienne et ses activités physiques et sportives.
Chaque fois que cela sera possible, le mot adaptation doit trouver tout son sens pour, à la fois, protéger l’articulation et éviter les poussées douloureuses. L’objectif du traitement médical est de transformer une rupture dégénérative symptomatique en rupture asymtpomatique.
Les antalgiques de palier 1 (paracetamol) puis 2 (tramadol) peuvent être utilisés au coup par coup, avec la prescription ponctuelle d’anti-inflammatoires, tout ceci en tenant compte de l’âge et des antécédents des patients. Malheureusement ces traitements ne sont pas d’une grande efficacité dans le traitement des pathologies des tendons de l’épaule.
Elles doivent être réalisées sous guidage radio ou échographique. Elles permettent de diminuer l’inflammation autour de la déchirure du tendon et peuvent soulager durablement les symptômes. Cependant, ces infiltrations ne permettent pas d’obtenir la cicatrisation du tendon.
Lorsque la rupture est douloureuse, un traitement de rééducation peut être est entrepris. Il a pour objectif de rendre l’épaule indolore et de récupérer une fonction optimale en s’appuyant sur les principes suivants :
Il faut bien distinguer les ruptures traumatiques qui surviennent brutalement (suite à un accident où un tendon sain est brusquement arraché de l’os), des ruptures dégénératives qui correspondent en réalité à une usure progressive du tendon (comme un trou qui se formerait dans un vêtement).
Les ruptures traumatiques surviennent chez des sujets jeunes, souvent actifs sur un tendon de bonne qualité qui a d’excellentes chances de cicatriser. De plus ces lésions peuvent progresser en quelques mois ce qui justifie un traitement chirurgical précoce pour réparer le tendon. Ces ruptures sont associées à de grandes chances de guérison si elles sont traitées rapidement.
Dans les lésions anciennes, ce n’est qu’après échec d’un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois que l’opération sera proposée.
La décision entre un traitement médical et chirurgical est donc basée sur l’âge, l’activité du patient, la taille de la rupture, la qualité musculaire et la date de survenue de la rupture.
Si les patients subissent un traumatisme aigu entraînant une rupture complète de taille conséquente (généralement supérieure à 1 cm), une réparation chirurgicale est souvent recommandée, quel que soit l’âge, en raison du fort potentiel de guérison si la réparation est effectuée.
Dans le cas de ruptures chroniques (avec des symptômes durant plus de 6 mois ou avec un début insidieux sans traumatisme aigu), la recommandation initiale de réparation par rapport au traitement médical est généralement basée sur l’âge et les caractéristiques de la déchirure. Chez les patients de moins de 65-70 ans, une réparation précoce est envisagée pour les déchirures complètes réparables avec une bonne qualité musculaire. Dans les cas de patients de plus de 65-70 ans ou de patients de tout âge avec une rupture jugée irréparable (en raison de sa taille et d’une mauvaise qualité musculaire), un traitement médical initial est recommandé. Si le traitement médical échoue chez ces patients, un traitement chirurgical peut être proposé est faite avec des options de réparation ou de reconstruction.
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